Bronchopneumopathie chronique obstructive

I. Introduction

Le terme de bronchopneumopathie obstructive (BPCO) regroupe plusieurs pathologies dont la caractéristique commune est l’évolution possible vers un trouble ventilatoire obstructif caractérisé par une diminution des débits expiratoires et du rapport Volume Expiratoire Maximal Seconde sur Capacité Vitale (soit VEMS/CV = coefficient de Tiffeneau) .

Les pathologies en cause sont :
– la bronchite chronique
– l’emphysème pulmonaire
– l’asthme

II. Définitions

II.1. La bronchite chronique correspond à une définition clinique fondée sur l’existence d’une toux et d’une expectoration survenant la plupart des jours, au moins trois mois par an, pendant au moins deux années consécutives. On en individualise deux formes : la bronchite chronique simple (toux et expectoration chroniques isolées), et la bronchite chronique obstructive, qui sont deux maladies distinctes admettant les mêmes agents étiologiques mais sans passage obligatoire de l’une vers l’autre. L’individualisation de ces deux formes est justifiée sur le plan évolutif, car la bronchite chronique simple est susceptible de guérir après suppression de l’agent causal, alors que la bronchite chronique obstructive est irréversible et s’accompagne d’une détérioration accélérée de la fonction ventilatoire, conduisant à l’insuffisance respiratoire.

II.2. L’emphysème répond à une définition anatomique, à savoir la présence d’une augmentation de taille, au dessus de la normale, des espaces aériens périphériques situés au-delà de la bronchiole terminale, soit par dilatation, soit par rupture des parois alvéolaires. On distingue :
-les emphysèmes diffus ou panlobulaires, caractérisés par une dilatation et une destruction alvéolaires diffuses;
-les emphysèmes en foyer, dont le plus caractéristique est l’emphysème centrolobulaire, fréquemment associé à une bronchite chronique obstructive, dont la lésion initiale siège au niveau des bronchioles respiratoires. L’emphysème focal, fréquemment observé chez les travailleurs empoussiérés, se distingue de l’emphysème centrolobulaire par la surcharge anormalement importante en poussière de la paroi des bronchioles terminales.

II.3. L’asthme se caractérise par des accès de bronchospasme et (ou) d’hypersécrétion muqueuse, réversibles spontanément ou sous l’action de certaines thérapeutiques. Il est à noter que bronchite chronique et emphysème peuvent se compliquer de bronchospasme et à l’inverse, I’existence d’une hyperréactivité bronchique non spécifique pourrait constituer un facteur de prédisposition pour la survenue ultérieure d’une bronchite chronique ou d’un trouble ventilatoire obstructif chez des sujets exposés à des aéro-contaminants.

N.B.: L’asthme professionnel ne sera pas étudié ici car il fait l’objet d’une question spécifique.

III. Epidémiologie

La reconnaissance du concept de BPCO professionnelles est récente, du fait de l’omniprésence du tabac dans la population industrielle d’une part, mais aussi du biais épidémiologique lié à la difficulté d’identification des facteurs de risque professionnel responsables d’autre part.

Par ailleurs, la recherche épidémiologique se heurte à plusieurs difficultés: les facteurs de confusion non professionnels, l’identification des sujets atteints de BPCO dont le diagnostic n’est pas toujours aisé, l’évaluation des doses rendue souvent impossibles du fait de l’absence de métrologie d’ambiance précise, le  » healthy worker effect « , qui résulte du fait que les enquêtes n’explorent généralement que les sujets présents au moment de l’enquête, ignorant ceux qui ont abandonné prématurément la profession pour des raisons de santé liées au travail sous-estimant donc l’importance des nuisances professionnelles. Le risque professionnel peut enfin être minimisé par une sélection des travailleurs au moment de l’embauche. Une étude transversale de cette population peut alors faire apparaître des paramètres ventilatoires normaux, alors même qu’une dégradation de la fonction pulmonaire s’est déjà produite.

Des enquêtes portant sur des populations non sélectionnées ont bien montré, ces dernières années, I’existence d’une surmortalité respiratoire chez les sujets exposés professionnellement à des aéro-contaminants par rapport à celle de sujets non exposés appartenant à une population similaire en terme de lieu de résidence, d’âge, de sexe et de tabagisme . Dans toutes ces études, les aérocontaminants incriminés sont représentés par les poussières ou une combinaison de poussières, gaz ou fumées.
Lorsqu’une étude de la fonction respiratoire a été incorporée dans les enquêtes transversales, une corrélation a été observée entre la présence d’un trouble ventilatoire obstructif et certaines expositions professionnelles spécifiques. Les études longitudinales concernant ces populations, ont également confirmé une vitesse de dégradation des paramètres ventilatoires plus importante chez les sujets exposés.

IV. Facteurs étiologiques professionnels

La responsabilité de certains facteurs professionnels dans la genèse de bronchites chroniques et de BPCO est donc aujourd’hui clairement établie.

IV.1. Principaux agents étiologiques:

IV.1.1. Poussières minérales:
Essentiellement la silice et les poussières de charbon.

IV.1.2. Poussières végétales:
Les poussières de céréales
Les poussières de coton, de chanvre, de jute, de lin et de sisal sont à l’origine de deux grands types de réactions respiratoires bien classifiées par l’OMS :
– la byssinose, caractérisée par une sensation de constriction thoracique et/ou de dyspnée, survenant dans les heures qui suivent la reprise de l’activité après une période d’éviction, et disparaissant en fin de journée, quoiqu’elle puisse à la longue persister tout au long de la semaine;
– des signes d’irritation des voies respiratoires.

IV.1.3. Autres agents:
Les isocyanates, les brouillards d’huiles minérales, le cadmium, les poussières de bois, les micro-organismes (bactéries, toxines et moisissures), certains pesticides, ou engrais…IV.2. Principales professions exposées
Les principales professions concernés sont donc : les mineurs (charbon, or, potasse), les ouvriers des cimenteries, les soudeurs, les ouvriers sidérurgistes et métallurgistes, les ouvriers exposés aux isocyanates (fabrication des produits polyuréthanes, noyauteurs), les ouvriers exposés aux brouillards d’huiles minérales (tourneurs…), les travailleurs du textile, les menuisiers, les employés d’usine de pâte à papier, les pompiers, les employés des exploitations agricoles …

V. Prévention

La prévention doit être envisagée selon deux aspects complémentaires, technique et médicale.

V.1. Prévention technique
Il est avant tout nécessaire de connaître le risque et pour cela de s’aider des mesures d’empoussiérage sur le lieu de travail.
La prévention technique, qui vise à réduire la quantité et la toxicité des aéro-contaminants présents dans l’environnement professionnel, est fondamentale. Il existe incontestablement une relation dose-effet en matière de pathologie respiratoire chronique.

V.1.1. collective :
o limiter l’empoussiérage (il s’évalue et se quantifie),
o aspiration locale à la source et générale: il existe pour cela des tables aspirantes, des cabines d’aspiration fixes et des appareils d’aspiration mobile à mettre à la source d’émission des poussières,
o travail en vase clos, dans des enceintes étanches,
o automatisation du travail,
o humidifier l’atmosphère de travail: ceci n’est pas applicable au secteur du textile où l’ambiance de travail est déjà très humide,
o assurer une bonne ventilation générale, un système d’extraction et de filtration d’air, une captation des vapeurs et des fumées par des hottes.

V.1.2. individuelle :
Si l’aspiration des poussières ou des vapeurs n’est pas possible a la source, il faut recommander le port de masques avec des filtres adaptés, ou mieux, de masques autonomes avec adduction d’air frais (bouteille d’oxygène), en fonction du travail et du risque.

V.2. Prévention médicale
Lutte contre le tabagisme : le tabac potentialise ou renforce l’action néfaste de tous les polluants industriels.
Il appartient aux médecins du travail de rechercher les éléments susceptibles de favoriser le développement d’une BPCO : habitudes tabagiques, antécédents respiratoires (pathologies de l’enfance, séquelles tuberculeuses, sarcoïdose, etc.), hyperréactivité bronchique non spécifique, pathologie respiratoire familiale orientant vers un facteur génétique. Pour cela un interrogatoire bien conduit, complété de tests fonctionnels respiratoires, devrait permettre de ne pas affecter aux postes exposés les sujets dont l’intégrité de l’appareil respiratoire n’est pas certaine et de surveiller régulièrement les salariés potentiellement exposés. Il serait souhaitable que ce bilan soit réalisé précocement, de préférence au niveau des écoles d’apprentissage plutôt qu’au moment de la visite d’embauche, pour éviter que les années de formation ne se soldent par un avis d’inaptitude lors de l’entrée dans la vie active.

VI. Réparation

la réparation des BPCO professionnelles se rapporte aux tableaux N° 90, 91 et 94 du Régime général et N° 54 du Régime agricole.