Services médicaux du travail en France

I. Organisation administrative des services médicaux du travail

I.1. Généralités

· La médecine du travail en France a été créée par la loi du 11 octobre 1946, complétée par tous les décrets d’application qui ont suivi. C’est l’aboutissement d’une prise de conscience progressive depuis les 18ème et 19ème siècles de la pathologie professionnelle, des accidents de travail, de leur réparation et de la nécessité d’une prévention. Les dispositions législatives et réglementaires sont regroupées dans le Livre II (réglementation du travail), Titre IV (médecine du travail) du Code du Travail, c’est-à-dire les articles L. et R. 241 et suivants.

I.2. Champ d’application

· L’organisation d’un service médical du travail est obligatoire dans tous les établissements industriels, commerciaux et agricoles, de quelque nature que ce soit, les professions libérales, (pour les salariés), les sociétés civiles, les sociétés mutualistes, les syndicats professionnels, les associations et les groupements de quelque nature que ce soit.

· La médecine du travail est également obligatoire pour les industries minières et extractives, pour les entreprises de transport dont la S.N.C.F., pour les hôpitaux publics (art. R 242.1 et suiv.).

· Depuis le décret du 28.5.1982, une médecine de prévention a été mise en place pour les agents de la fonction publique et des collectivités territoriales municipales, départementales et régionales.

I.3. Fonctionnement des services médicaux du travail

I.3.1. Temps médical :

La visite médicale est obligatoire dans le cadre de la médecine du travail et facultative en médecine préventive.

En fonction du temps minimum (TM) que doit consacrer le médecin du travail à son entreprise, l’employeur devra soit ouvrir un service médical d’entreprise (SME) soit adhérer à un service médical interentreprises (SMIE).

– Si TM < 20 h/mois -> adhésion obligatoire à un SMIE
– Si TM > 169 h/ mois -> création obligatoire d’un SME
– Si TM entre 20 et 169 h/mois, l’employeur a le choix du service médical (SMIE ou SME) après avoir recueilli l’avis du comité d’entreprise (CE) ou des délégués du personnel. En cas de désaccord entre l’employeur et le CE, la décision est prise par l’inspecteur du travail.

I.3.2. Calcul des heures du médecin du travail

Le mode de calcul tient compte de l’effectif de l’entreprise, des catégories de personnel et des risques professionnels encourus.

Ainsi le temps minimum dont doit disposer le médecin du travail est d’une heure par mois pour : 20 employés ou assimilés, 15 ouvriers ou assimilés, 10 salariés (y compris les travailleurs intérimaires) soumis à une surveillance médicale spéciale.

Une surveillance médicale spéciale peut se rencontrer dans trois situations :
– professions exposées à des risques particuliers, chimiques, physiques ou à des conditions de travail particulières. Il s’agit :
des travaux faisant l’objet d’un décret spécifique prévu dans le cadre de l’article L 231-2 2° du Code du Travail (ex. : amiante, rayonnement ionisant, travail sur écran, exposition aux agents biologiques…).
des travaux prévus à l’arrêté du 11 Juillet 1997 (et de sa circulaire d’application n° 10 du 29 Avril 1980) (cf Annexe n° 1) – surveillance médicale particulière correspondant à l’alinéa 2 de l’article R 241-50.

– salariés qui ont changé de type d’activité ou qui ont migré géographiquement depuis moins de 18 mois – surveillance médicale particulière correspondant à l’alinéa 3 de l’article R 241-50.

Certaines situations particulières nécessitent également une surveillance médicale particulière selon l’alinéa 4 du R 241 – 50 :

– les travailleurs de moins de 18 ans,
– les femmes enceintes ou ayant un enfant de moins de deux ans,
– les travailleurs handicapés.

I.3.3. Les services médicaux d’entreprise (SME)

Il s’agit soit d’un service d’entreprise, d’un service d’établissement ou d’un service inter-établissements si l’entreprise comporte plusieurs établissements.

Ce service est géré sur le plan administratif par un seul employeur, sous la surveillance du comité d’entreprise qui est saisi pour avis des questions relatives à son organisation et à son fonctionnement.

I.3.4. Les services médicaux interentreprises (SMIE).

Plusieurs petites et moyennes entreprises vont se regrouper pour créer un SMIE : entreprises d’activités différentes (service interprofessionnel) ou entreprises de même activité (service professionnel).
Il existe deux types d’organisation administrative :
– SMIE à structure patronale : avec un conseil d’administration patronal, un président élu parmi les employeurs qui va embaucher un directeur pour la gestion du service médical.
– SMIE à structure paritaire : avec un conseil d’administration composé à part égale d’employeurs et de salariés des différentes entreprises.
Le président sera élu alternativement parmi les employeurs ou les salariés (en général pour une période d’un an). Le directeur est un salarié embauché par le président.

Ces SMIE constituent des organismes à but non lucratif (Association Loi 1901).
Le financement est assuré par des cotisations patronales soit indexées sur la masse salariale, soit forfaitaires en fonction du nombre de visites médicales effectuées, ou du nombre de salariés pris en charge. Le directeur a un rôle strictement administratif, de gestion.

Le SMIE est organisé en secteurs géographiques. Chaque secteur comprend au maximum 6 médecins du travail à temps complet avec un maximum de 8 médecins en cas d’exercice à temps partiel. Un dépassement de ce nombre peut être accordé par le directeur régional du travail et de l’emploi après avis du médecin inspecteur du travail.

I.3.5. Agrément et Contrôle des Services Médicaux

I.3.5.1. Les services médicaux d’entreprise
· Ils doivent faire l’objet d’un agrément préalable du directeur régional du travail et de l’emploi (DRTE) avec renouvellement tous les 5 ans. L’agrément sera donné après avis du médecin inspecteur régional du travail et de la main d’oeuvre (MIRTMO).

I.3.5.2. Le médecin du travail
· En ce qui concerne ces organes de contrôle, que ce soit dans un SME ou un SMIE, le médecin du travail ou le délégué du travail (1 pour 8 dans un service d’entreprise et un par secteur dans un service interentreprises) peut assister aux réunions des C.E. et des commissions de contrôle lorsque des questions relatives à la médecine du travail sont à l’ordre du jour. Cependant, lors de ces réunions, il n’a qu’une voix consultative.

I.3.6. Le personnel et les locaux des services médicaux du travail

I.3.6.1. Les locaux
Le personnel des services médicaux du travail exerce dans des locaux dont la taille est fonction des effectifs suivis. Ces locaux peuvent être fixes ou modulables.

Dans un établissement industriel de plus de 200 salariés ou dans un établissement non-industriel de plus de 500 salariés, l’employeur doit mettre à disposition du personnel médical du SME des locaux fixes dans l’entreprise. Un centre fixe doit exister dans chaque secteur d’un SMIE.

I.3.6.2. Les infirmières et secrétaires
Le personnel paramédical est recruté avec l’accord du médecin du travail. Dans les SMIE, chaque médecin du travail doit être assisté d’un ou d’une secrétaire médicale. Dans les établissements industriels de 200 à 800 salariés, l’emploi d’un ou d’une infirmière est obligatoire. Au-dessus de 800, un ou une infirmière est embauché par tranche de 600 salariés. Les missions du personnel paramédical sont d’assister le médecin du travail dans l’ensemble de ses activités.

I.3.6.3. Les médecins du travail (cf II)

II. Les roles du médecin du travail

II.1. Généralités :

Le médecin du travail a un rôle exclusivement préventif (L. 241-2), en dehors de situations d’urgence (premiers secours : R.241-40). Il permet ainsi de diminuer la prévalence des maladies professionnelles et des accidents du travail. Il exerce une surveillance médicale adaptée aux risques professionnels, donc en amont de la maladie professionnelle, et, à défaut, un dépistage des pathologies professionnelles le plus précocement possible. C’est le médecin de l’individu dans son environnement professionnel et il doit éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait des conditions de travail (L. 241-2), en effectuant des examens médicaux de l’individu (R. 241-48 à R. 241-55) mais aussi des actions sur le milieu du travail (R. 241-41-1 à R. 241-47) durant le tiers de son temps de travail (R. 241-32, R. 241-47).

L’article R. 241-41 précise ainsi :
« Le médecin du travail est le conseiller
– du chef d’entreprise ou de son représentant,
– des salariés,
– des représentants du personnel,
– des services sociaux,
en ce qui concerne notamment :
1) l’amélioration des conditions de vie et de travail dans l’entreprise ;
2) l’adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la physiologie humaine ;
3) la protection des salariés contre l’ensemble des nuisances et notamment contre les risques d’accidents du travail ou l’utilisation de produits dangereux ;
4) l’hygiène générale de l’établissement ;
5) l’hygiène dans les services de restauration ;
6) la prévention et l’éducation sanitaire dans le cadre de l’établissement en rapport avec l’activité professionnelle.

Afin d’exercer ces missions, le médecin du travail
– conduit des actions sur le milieu de travail
et – procède à des examens médicaux. »

II.2. Actions sur le milieu du travail :

1 – actions propres :

Le médecin du travail établit chaque année, en fonction de l’état et des besoins de santé des salariés, un plan d’activité en milieu de travail (cf article R. 241-41-1) qui porte sur les risques, les postes et les conditions de travail. Ce plan prévoit notamment les études à entreprendre ainsi que le nombre et la fréquence minimaux des visites des lieux de travail, dans la ou les entreprises dont le médecin à la charge. Il peut concerner une ou plusieurs entreprises et être commun à plusieurs médecins du travail. Les éléments du plan propres à l’entreprise sont transmis à l’employeur qui le soumet, pour avis, au comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (C.H.S.C.T.) concerné ou, à défaut, aux délégués du personnel.

Le médecin a libre accès aux lieux de travail. (cf article R. 241-41-2). Il effectue la visite des entreprises et établissements dont il a la charge :
– soit à son initiative,
– soit à la demande :

. de l’employeur ou
. du C.H.S.C.T. ou, à défaut,
. des délégués du personnel.

Dans les entreprises et établissements de plus de 10 salariés, le médecin du travail établit et met à jour une fiche d’entreprise (cf article R. 241-41-3) sur laquelle sont consignés notamment les risques professionnels et les effectifs de salariés exposés à ces risques. Etablie selon un modèle fixé par l’arrêté du 29 mai 1989 (J.O. du 8 juin 1989), cette fiche est :
– transmise à l’employeur,
– tenue à la disposition de l’inspecteur du travail et du médecin-inspecteur régional du travail et de la main-d’oeuvre.(M.I.R.T.M.O.) ;
– présentée au C.H.S.C.T., en même temps que le bilan annuel (L. 236-4) ;
– consultable par les agents des services de prévention des caisses régionales d’assurance maladie (C.R.A.M.) et des organismes professionnels d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à l’article L. 231-2.

Dans l’exercice de ses fonctions, le médecin du travail peut, aux frais de l’employeur, effectuer ou faire effectuer des prélèvements et des mesures aux fins d’analyses (cf article R. 241-44) et aussi faire procéder à des analyses ou mesures qu’il estime nécessaires par un organisme agréé choisi sur une liste établie par le ministre chargé du travail.

Chaque médecin du travail fait un rapport annuel d’activité (cf article R. 241-33 et R. 241-34) dans la forme prévue par l’arrêté du 13 décembre 1990 (J.O. du 1er février 1991) ; il le présente devant l’organisme compétent (selon les cas, comité d’entreprise ou d’établissement, conseil d’administration paritaire, commission de contrôle du service médical interentreprises, comité interentreprises ou commission consultative de secteur) au plus tard à la fin du 4ème mois qui suit l’année pour laquelle il a été établi.

2 – Actions auxquelles le médecin du travail est obligatoirement associé (R. 241-42) :
Le médecin du travail participe ainsi :
– à l’étude de toute nouvelle technique de production ;
– à la formation à la sécurité prévue à l’article L. 231-3-1 ;
– à la formation des secouristes mentionnés aux articles R. 241-39 et R. 241- 40.

3 – Consultation et information obligatoires du médecin du travail (R. 241-42) :

Le médecin du travail est consulté sur les projets :
– de construction ou d’aménagements nouveaux ;
– de modifications apportées aux équipements.

Afin d’éviter toute altération de la santé des salariés du fait de leur travail, il est informé :
– de la nature et de la composition des produits utilisés ainsi que de leurs modalités d’emploi, indépendamment des dispositions du Code du Travail relatives aux substances et préparations dangereuses ;
– des résultats de toutes les mesures et analyses effectuées dans les domaines visés à l’article R. 241-41 (cf paragraphe A) ci-dessus).
– Il peut également demander à tout moment communication des documents mentionnés à l’article L. 620-6, premier alinéa (vérifications et contrôles liés à la sécurité et l’hygiène du travail).

L’employeur est tenu de prendre en considération les avis qui lui sont présentés par le médecin du travail en ce qui concerne l’application de la législation sur les emplois réservés et les handicapés (cf article R. 241-43).

Le médecin du travail est tenu au secret du dispositif industriel et technique de fabrication et de la composition des produits employés ou fabriqués ayant un caractère confidentiel (R. 241-46).

II.3. Examens médicaux :

Tout salarié fait l’objet d’un examen médical avant embauchage (cf article R. 241-48) ou au plus tard avant l’expiration de la période d’essai qui suit l’embauchage, mais obligatoirement avant l’embauchage s’il s’agit d’un salarié soumis à une surveillance médicale spéciale (R. 241-50).

L’examen médical a pour but :
– de rechercher si le salarié n’est pas atteint d’une affection dangereuse pour les autres travailleurs ;
– de s’assurer qu’il est médicalement apte au poste de travail auquel le chef d’établissement envisage de l’affecter ;
– de proposer éventuellement les adaptations du poste ou l’affectation à d’autres postes.

Au moment de cette visite d’embauchage, le médecin du travail constitue un dossier médical qui sera complété après chaque examen médical ultérieur (R. 241-56).

Cet examen doit être renouvelé au moins une fois par an (R. 241-49) en vue de s’assurer du maintien de l’aptitude du salarié au poste de travail occupé.

Tout salarié peut bénéficier d’un examen médical à sa demande (R. 241-49).

Les salariés doivent bénéficier d’un examen par le médecin du travail lors de la reprise du travail et au plus tard dans un délai de 8 jours après une absence (cf article R.241-51) :
– absence pour cause de maladie professionnelle,
– congé de maternité,
– absence d’au moins 8 jours pour cause d’accident du travail,
– absence d’au moins 21 jours pour cause de maladie ou d’accident non professionnel,
– absences répétées pour raison de santé.

Cet examen a pour objet d’apprécier l’aptitude de l’intéressé à reprendre son ancien emploi ou la nécessité d’une adaptation des conditions de travail et/ou d’une réadaptation du salarié.

Lorsqu’une modification de l’aptitude au travail est prévisible, un examen peut être sollicité préalablement à la reprise du travail, à l’initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin-conseil des organismes de sécurité sociale, en vue de faciliter la recherche des mesures nécessaires (R. 241-51).

Le médecin du travail peut prescrire les examens complémentaires nécessaires (voir article R. 241-52) :
– à la détermination de l’aptitude médicale au poste de travail,
– au dépistage des maladies professionnelles et à caractère professionnel,
– au dépistage des maladies dangereuses pour l’entourage.

Sauf dans le cas où le maintien du salarié à son poste de travail entraîne un danger immédiat pour la santé ou la sécurité de l’intéressé ou celles des tiers, le médecin du travail ne peut constater l’inaptitude (cf article R. 241-51-1) du salarié à son poste de travail qu’après :
– une étude de ce poste et des conditions de travail dans l’entreprise et
– 2 examens médicaux de l’intéressé espacés de 2 semaines, accompagnés, le cas échéant,
– d’examens complémentaires (Cf article R. 241-52).

A l’issue de chacun des examens médicaux prévus aux articles R. 241-48, R. 241-49, R. 241-50 et R. 241-51, le médecin du travail établit une fiche d’aptitude en double exemplaire, pour le salarié et l’employeur (R. 241-57).

III. Statut du médecin du travail

III.3.1. Le contrat de travail

Le médecin du travail est lié par un contrat écrit passé soit avec l’employeur dans le cas du SME soit avec le président du SMIE. Ce contrat de travail est conclu dans les conditions prévues par le code de déontologie médical et il doit respecter l’indépendance technique du médecin du travail.

Le contrat de travail est adressé au conseil départemental de l’ordre des médecins afin d’y vérifier si les conditions prévues par le code de déontologie médicale sont respectées. Le conseil de l’ordre doit donner ses observations dans un délai d’un mois.

Le médecin du travail est un salarié de l’entreprise et de ce fait est subordonné à l’employeur sur le plan administratif notamment en ce qui concerne les horaires de travail, l’utilisation des locaux et du matériel mis à la disposition du service médical et le fonctionnement régulier du service.

III.3.2. Nomination et licenciement

L’embauche ou le licenciement du médecin du travail n’est possible qu’après accord des instances de contrôle que ce soit le CE ou la commission de contrôle. Le CE ou la commission de contrôle se prononce à la majorité absolue de ses membres (avec une présence obligatoire de la moitié des membres élus) par vote à bulletin secret.

Dans le cas d’un SMIE de structure paritaire, l’emploi ou le licenciement du médecin du travail n’est effectif qu’après l’accord du conseil d’administration. Le changement de secteur d’un SMIE est soumis aux mêmes règles de contrôle. L’organisme de contrôle se prononce sur le candidat proposé par la direction. Il n’a pas le pouvoir de proposer et sélectionner les candidatures, fonction dévolue à l’employeur. Lors d’un licenciement, le médecin du travail doit avoir la possibilité de présenter ses observations à l’organisme de contrôle avec éventuellement l’aide d’un tiers.

En cas de conflit entre les partenaires, la nomination ou le licenciement est prononcé sur décision conforme de l’inspecteur du travail après avis du MIRTMO.
Cette procédure n’est pas applicable en cas de démission du médecin du travail ni en cas de contrat à durée déterminée mais doit être mise en oeuvre lors d’une mise à la retraite. Cette procédure est applicable en cas de licenciement du médecin du travail pendant ou à l’issue de la période d’essai du contrat de travail.

III.3.3. Les conditions requises

Depuis 1957, le médecin du travail doit posséder :
– soit un certificat d’études spéciales : CES en médecine du travail,
– soit un diplôme d’études spécialisées : DES en médecine du travail.
Le médecin doit être inscrit à l’ordre des médecins. Lors de sa nomination, il dispose d’un mois pour faire enregistrer ses diplômes à l’inspection médicale régionale du travail.

III.3.4. Conditions d’exercice

III.3.4.1. Temps complet ou temps partiel :
Le médecin doit assurer personnellement toutes ses fonctions sauf dans le cas d’un remplacement temporaire.

III.3.4.2. Fonctions incompatibles avec la médecine du travail
– toute autre fonction dans les établissements dont le médecin à la charge,
– la médecine de contrôle : par exemple, le médecin n’a pas le droit de contrôler l’absentéisme des salariés,
– la pratique d’une autre spécialité médicale,
– l’exercice d’une autre profession qui permette de tirer profit de ses conseils médicaux ou de ses prescriptions : par exemple direction d’une société commerciale dans le domaine médical.

III.3.4.3. La rémunération du médecin du travail
Elle n’est pas fixée par voie réglementaire mais par voie d’accord. Pour les SMIE, la convention collective du 20 juillet 1976 fixe la rémunération en fonction de l’ancienneté d’exercice de la médecine du travail. On distingue 2 catégories : la catégorie 1 avec moins de 3 ans d’exercice et la catégorie 2 pour plus de 3 ans. Pour les SME, la rémunération est librement fixée entre les parties mais elle s’inspire souvent de la convention collective des SMIE.

L’ensemble du droit du travail est applicable au médecin du travail comme à tout salarié du régime général : délivrance d’un bulletin de paie, droit aux congés payés, droit à la formation continue.
Pour les SME, le médecin doit se conformer aux conventions et accords collectifs applicables à l’entreprise ou à l’établissement. Pour les SMIE, les médecins bénéficient de la convention collective du personnel des SMIE.

III.3.5. La prévoyance sociale

III.3.5.1. Sécurité Sociale :
Le médecin du travail est obligatoirement assujetti à la sécurité sociale en tant que salarié titulaire d’un contrat de travail et agissant dans le cadre d’un lien de subordination, même s’il jouit de l’indépendance technique. Pour les médecins à temps plein, les cotisations sont calculées comme pour les autres employés. Pour les médecins employés à temps partiel qui exercent chez plusieurs employeurs, un taux réduit est appliqué.

III.3.5.1.1. L’assurance vieillesse :
Le médecin du travail a le droit le partir en retraite à partir de 60 ans jusqu’à 65 ans. Cependant, des limites d’âge supérieures peuvent être autorisées pour des nécessités de service.
III.3.5.1.2. Les accidents du travail :
Prestations en espèces (indemnités journalières et autres) calculées sur le salaire de base.

III.3.5.2. Retraite complémentaire :
Les médecins du travail, à temps complet ou à temps partiel, bénéficient obligatoirement de la retraite complémentaire au premier franc et du régime de retraite et de prévoyance des cadres comme les autres cadres de l’entreprise ou du service interentreprises.

III.3.5.3. Assurance chômage :
Dès lors qu’ils sont salariés d’une entreprise entrant dans le champ d’application du régime d’assurance chômage (régime ASSEDIC), les médecins du travail cotisent à ce régime et bénéficient des allocations ASSEDIC s’ils sont en chômage total.